I - NOME DA ASSOCIAÇÃO, CLUBE, ACADEMIA:
_____________________________________________________________________________________________________________________
II - ENDEREÇO COMPLETO:
RUA OU AVENIDA: _____________________________________________________________________ NÚMERO: __________________
BAIRRO: __________________________________________________ ESTADO: __________________ CEP: __________________________
PAÍS: __________________________________
III - NOME DO PROFESSOR RESPONSÁVEL: __________________________________________________________________________
E-MAIL: ______________________________________________________________ TELEFONE: __________________________________
IV - ESTILO: _____________________________________ GRADUAÇÃO DAN (YUDANSHA) / FAIXA PRETA: _________________________